障害年金受給可能性【肢体の障害】

受給可能性のご相談の場合、以下の設問に回答して、設問フォームまたは、FAXを送信してください。

個別に回答いたします。

メールの場合は、設問を貼り付けて、FAXの場合は印刷して送信してください。

受給可能性はあくまでも目安とお考えください。どうぞご了承ください。

補助具を使用しない状態で判断してください。

○・・・・一人でうまくできる

○△・・一人でできてもやや不自由

△×・・一人で出来るが非常に不自由

×・・・・一人では全く出来ない

（a）つまむ（新聞紙を引きぬけない程度）

右（○・○△・△×・×） 左（○・○△・△×・×）

（b）握る（（丸めた週刊誌を引き抜けない程度）

右（○・○△・△×・×） 左（○・○△・△×・×）

（c）タオルを絞る(水をきれる程度)

両手 （○・○△・△×・×）

（d）ひもを結ぶ

両手 （○・○△・△×・×）

（e）さじで食事をする

右（○・○△・△×・×） 左（○・○△・△×・×）

（f）顔に手のひらをつける（顔を洗う）

右（○・○△・△×・×） 左（○・○△・△×・×）

（g）用便の処理をする（ズボンの前のところに手をやる）

右（○・○△・△×・×） 左（○・○△・△×・×）

（h）用便の処理をする（尻のところに手をやる）

右（○・○△・△×・×） 左（○・○△・△×・×）

（ｉ）上衣の脱着（かぶりシャツを着て脱ぐ）

両手 （○・○△・△×・×）

（j）上衣の脱着（ワイシャツを着てボタンをとめる）

両手 （○・○△・△×・×）

（k）ズボンの着脱

両手 （○・○△・△×・×）

（l）靴下を履く

両手 （○・○△・△×・×）

（m）片足で立つ

右（○・○△・△×・×） 左（○・○△・△×・×）

（n）座る（正座・横すわり・あぐら・脚なげだし）（このような姿勢を持続する）

（○・○△・△×・×）

（o）深くおじぎ（最敬礼）をする

（○・○△・△×・×）

（p）歩く 屋内

（○・○△・△×・×）

（q）歩く 屋外

（○・○△・△×・×）

（r）立ち上がる

ア 支持なしでできる

イ 支持があればできるがやや不自由

ウ 支持があればできるが非常に不自由

エ 支持があってもできない

（s）階段を登る

ア 手すりなしでできる

イ 手すりがあればできるがやや不自由

ウ 手すりがあればできるが非常に不自由

エ 手すりがあってもできない

（t）階段を降りる

ア 手すりなしでできる

イ 手すりがあればできるがやや不自由

ウ 手すりがあればできるが非常に不自由

エ 手すりがあってもできない

平 衡 機 能

（１）平衡機能 閉眼での起立・立位保持の状態

ア 可能である

イ 不安定である

ウ 不可能である

（２）平衡機能 開眼での直線10メートルの歩行の状態

ア まっすぐ歩き通す

イ 多少転倒しそうになったりよろめいたりするがどうにか歩き通す。

ウ 転倒あるいわ著しくよろめいて、歩行を中断せざるを得ない。

補助用具使用状況

ア 常時（起床より就寝まで）使用

イ 時々使用

ウ 使用せず

上記のア～ウを選び回答してください。

1．上肢補装具

2．下肢補装具(左・右)

3．杖（ ）

4．松葉杖(左・右)

5．車椅子

6．歩行車

7．その他（具体的に ）

身体障害者手帳を受けておられる場合は手帳の等級（ 級）

交付された日 昭和・平成 年 月 日 交付